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※カタログのご請求は全て無料です。

(1)下記のシートのご記入欄は全て必須です。
(2)英数字はすべて半角でのご記入をお願いします。
(3)文字化けの原因となりますので
半角カタカナは絶対に使わないでください。
ご氏名(ひらがな)  例 やまだ いちろう
ご氏名  例 山田 一郎
性  別  
生年月日 日 (西暦 半角数字) 例 1960年01月01日
年  齢
郵便番号 -
住  所
都道府県 (選択)
住所1 (番地)
住所2
  (アパート、マンション名 部屋番号など)
電話番号 - -
E-mailアドレス
E-mail再入力
ご職業 (選択)
その他  ※選択にない方はご記入ください。
質問1 ●あなたの乗っている車の種類を教えてください。
軽自動車 小型/普通乗用車 小/中/大型トラック
保有していない その他 
※その他を選択された方はご記入ください。
質問2 ●あなたはけん引ロープを持っていますか?
YES NO
▼YESの方のみロープの種類とメーカー名をご記入ください。
ロープの種類  メーカー名
質問3 ●けん引ロープ以外で車載している緊急用品を教えてください。
ライフハンマー 消火器 ブースターケーブル
その他
質問4 ●故障などのトラブルのために、路上で困った経験はありますか?
YES NO
▼YESの方のみ下記に困った内容をご記入ください。
質問5 ●当社製品についてのご感想やご要望、または今後欲しいと思う緊急用品、あれば便利だと思うアイデア、商品をご記入ください。(200文字程度)

※自動では改行されませんので、適当なところで改行を入れて下さい。

 
※カタログのご請求は全て無料です。
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